Dr.ssa GROTTA ROSANNA


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  • Fisioterapia

Linfodrenaggio

linfodrenaggio

LINFODRENAGGIO MANUALE SECONDO VODDER

 

a) Emil e Astrid Vodder

b) Anatomia e fisiologia del sistema linfatico

c) Funzioni dei linfonodi

d) Edema

e) Il linfodrenaggio manuale

f) Principali applicazioni terapeutiche

 

Emil e Astrid Vodder

Nel 1930 i coniugi danesi Emil e Astrid Vodder lavoravano come fisioterapisti in una nota ed esclusiva località turistica nel sud della Francia. Molti dei loro pazienti, però, provenivano dalla fredda e nebbiosa Inghilterra, ed erano, per lo più, affetti da patologie riguardanti le vie respiratorie (faringiti, tonsilliti, sinusuti, ecc.). La circostanza che incuriosiva maggiormente Emil Vodder era che in ognuno dei suoi pazienti d'oltremanica si potevano palpare con facilità alcuni linfonodi del collo, in quanto particolarmente gonfi e duri. Proprio tale fatto suggeriva a Vodder di praticare loro un leggero massaggio dei gangli linfatici, sistema questo che si rivelava particolarmente efficace, visto che produceva un netto miglioramento dello stato di salute dei pazienti cronici.

In verità, Emil Vodder (1896-1986) non era un medico, aveva, infatti, conseguito la laurea in filosofia, eppure la sua scoperta e i suoi studi hanno segnato un grande progresso della medicina oltre che dell'estetica.

Peraltro, all'intuitivo danese va senz'altro riconosciuto il grande merito di avere iniziato a massaggiare i gangli linfatici, quando, invece, la medicina ufficiale del tempo raccomandava di non toccarli. In effetti, la medicina ufficiale aveva in parte ragione, visto che massaggiare linfonodi gonfi e dolenti nel corso di una infezione acuta (ovvero in determinati stati patologici) poteva diffonderla in altri distretti. Per questa ragione, inizialmente, i coniugi Vodder dedicavano molto del loro tempo ad individuare le possibilità applicative del massaggio da loro ideato, successivamente chiamato "Drenaggio Linfatico Manuale" ovvero "Linfodrenaggio".

Infine, nel 1936, l'innovativa metodica ideata dai coniugi Vodder veniva presentata, per la prima volta, a Parigi, nell'ambito di un congresso sulla bellezza: in tal modo, il Drenaggio Linfatico Manuale veniva, quindi, fatto conoscere ad un numero di persone molto più ampio.

Alcune inesattezze in cui incorreva, però, Emil Vodder (come, ad esempio, ritenere che la linfa avesse un ruolo nutritivo, laddove, invece, la stessa aveva il solo compito di trasportare i residui), in un uno con il fatto che lo studioso danese non era un medico, costituivano per lungo tempo motivo di pregiudizio per buona parte della classe medica, nonostante il Drenaggio Linfatico Manuale si dimostrasse sul campo un'efficace metodica. Le cose mutavano, finalmente, quando, qualche decennio dopo, alcuni ricercatori medici, come i professori M. Foldi e Kunke in Germania, J.R. Casley-Smith in Australia e Collard in Belgio, iniziavano a studiare il sistema linfatico vascolare e gli effetti del Drenaggio Linfatico Manuale a un livello assai più scientifico di Vodder, confermando, tuttavia, la bontà dell'impianto metodologico ideato dai coniugi danesi.

2.b Anatomia e fisiologia del sistema linfatico

Il trasporto di "materiali" all'interno del corpo umano avviene su grandi estensioni e in modo molto veloce attraverso una miriade di tubi di vario spessore e consistenza, che nel loro insieme costituiscono il sistema sanguigno vasale e il sistema vasale linfatico.

Il sangue viene spinto dalla pompa del cuore, la linfa, invece, da pompe di complemento: la muscolatura del linfangione, il movimento del diaframma (ovviamente, in una corretta dinamica respiratoria) e il movimento della muscolatura scheletrica. Il trasporto dei materiali nel tessuto connettivo avviene attraverso un particolare fenomeno che prende il nome di diffusione.

Il sistema linfatico è costituito da vasi linfatici, dalla milza, dal timo, dalle tonsille e dal tessuto linfonodale, sparso nel tubo digerente, nell'apparato respiratorio e nelle vie genito-urinarie. Il liquido che circola nell'ambito del sistema dei vasi linfatici è detto linfa. Il s.l. rappresenta un percorso accessorio per mezzo del quale il liquido può defluire dagli spazi interstiziali al sangue e, fatto ancor più importante, ha la capacità di trasportare via dagli spazi tessutali quelle sostanze, come le proteine e il materiale corpuscolato, che non potrebbero essere direttamente riassorbiti nei capillari sanguigni.

La rimozione delle proteine dagli spazi interstiziali è una funzione essenziale senza la quale un individuo non potrebbe sopravvivere più di 24 ore.

Quasi tutti i tessuti del corpo hanno vasi linfatici che drenano il liquido che si forma in eccesso direttamente dagli spazi interstiziali. Fanno eccezione le parti più superficiali della cute, il sistema nervoso centrale, le parti più profonde dei nervi periferici, l'endomisio dei muscoli e le ossa.

Comunque, anche questi tessuti hanno minuscoli canali interstiziali, chiamati prelinfatici, attraverso i quali il liquido interstiziale può fluire per riversarsi alla fine sia nei vasi linfatici, sia nel liquido cerebrospinale e da qui nel sangue, come nel caso del cervello.

Praticamente tutta la linfa dalla parte inferiore del corpo affluisce al dotto toracico e si svuota nel sistema venoso all'unione tra la vena giugulare interna e la vena succlavia sinistra (Terminus di sinistra). La linfa del lato sinistro del capo, del braccio sinistro e delle parti della regione toracica entra anch'essa nel dotto toracico prima di svuotarsi nelle vene.

La linfa del lato destro del collo, della testa, del braccio destro e di parti del torace entra nel dotto linfatico destro e si svuota nel sistema venoso all'unione tra la vena succlavia e la vena giugulare interna di destra (Terminus di destra). Il dotto toracico è il più grande vaso linfatico nell'uomo. Prende origine da una grande cisterna linfatica la cosiddetta "cisterna chili" che si trova davanti alla colonna vertebrale all'altezza dell'ombelico, passa attraverso il diaframma fino all'articolazione sterno-clavicolare e poi nell'angolo venoso: ecco perché nella cura dei soggetti affetti da linfedema è necessario, per prima cosa, introdurre tutta una serie di efficaci esercizi respiratori.

Anche il cuore trasporta la sua linfa alla succlavia destra.

La nostra circolazione comprende il sistema arterioso il cui compito è quello di apportare ossigeno e sostanze nutritive al corpo, e il sistema venoso e linfatico che hanno quello di raccogliere gli scarti e le sostanze di rifiuto: sono, quindi, i sistemi di scarico.

Ma, mentre il sistema venoso deve riportare il sangue al cuore e con sé può solo trasportare micro molecole, il sistema linfatico raccoglie dai tessuti macromolecole e acqua in eccesso, batteri, virus, grasso, proteine, tessuti morti, tutti elementi che insieme costituiscono il "carico linfonodale": ma, può anche trasportare dei globuli rossi, nonostante le dimensioni siano molto più grandi, ed è questo il motivo per cui il linfodrenaggio è molto efficace anche nei versamenti ematici.

Negli organi linfatici si formano i linfociti, cellule che hanno la funzione di difendere l'organismo.

Il sistema linfatico è costituito da diversi vasi linfatici per misure forme e funzioni. Ancor prima dei vasi linfatici veri e propri, tra le fibre e la sostanza fondamentale del tessuto connettivo, si trovano dei canali che raccolgono la pre-linfa verso i capillari linfatici. Si definisce linfa interstiziale o istolinfa il liquido contenuto nelle fessure dello stroma degli organi e negli interstizi fra le cellule: essa a differenza della linfa contenuta nei vasi linfatici (linfa vera) è priva di elementi corpuscolati ed è costituita dal plasma filtrato dai capillari sanguigni(o emolinfa) e da prodotti del metabolismo cellulare. La linfa è un umore che circola nei vasi linfatici. Consta di una parte liquida o plasma e di una parte cellulare. Il plasma è simile al plasma del sangue: presenta tuttavia alcune differenze riguardante il contenuto proteico. È presente anche fibrinogeno e pertanto la linfa può coagulare. La parte cellulare è costituita principalmente da linfociti, sono presenti principalmente linfociti T.

I linfociti della linfa sono linfociti piccoli e grandi. Sono inoltre presenti i monociti. La linfa contenuta nei vasi linfatici dell'intestino tenue, sede dell'assorbimento intestinale, contiene gocce di grasso che provengono dai grassi assorbiti: la linfa di questo territorio ha colorito bianco lattiginoso ed è denominata chilo. Con il capillare linfatico ha inizio il sistema linfatico vascolare. Si trovano in tutti i tessuti tranne che nelle cartilagini, nelle unghia, nei capelli, nella sostanza ossea e nel sistema nervoso centrale.

La loro forma è particolare: simile alle dita di un guanto, quindi sono a fondo cieco e sono in comunicazione fra di loro formando una specie di rete tubolare. Sono costituiti da uno strato di cellule endoteliali i cui margini ondulati si sovrappongono come le tegole di un tetto.

I capillari linfatici non hanno una tunica muscolare e neppure una tunica collagena: infatti, nella loro struttura non esistono tessuti rigidi in grado di opporsi alla pressione esterna. I margini liberi delle cellule endoteliali, che formano le pareti dei capillari linfatici, sono assicurati alle fibre del tessuto connettivo che li circonda mediante alcuni prolungamenti o filamenti. I margini cellulari si possono muovere come "lembi oscillanti" sia verso l'esterno che verso l'interno: valvole a lembo.

Questi filamenti sono formati dallo stesso materiale delle fibre collagene e contengono acido ialuronico. La loro esistenza fa si che all'aumentare della quantità di liquido nello spazio interstiziale i capillari linfatici presenti non si schiaccino né collassino, ma piuttosto che una parte dei margini cellulari ceda e lasci entrare il liquido all'interno dei capillari linfatici, mentre i margini assicurati dai filamenti si mantengono saldi.

Questo meccanismo di apertura e chiusura permette una rapida entrata nei capillari linfatici del carico linfatico e di particelle di grandi dimensioni che in altro modo non riuscirebbero a uscire dai tessuti dove vengono prodotte.

I capillari linfatici sono intercomunicanti e sono collegati ai precollettori linfatici, formando con questi una specie di rete (plesso vascolare linfatico), questi ultimi, pur essendo di piccolo calibro come i capillari, contengono già al loro interno alcune valvole che costringono la linfa a circolare nella direzione giusta, cioè verso i collettori linfatici.

Tra una valvola e l'altra si trovano i linfangioni che agiscono come piccoli cuori costituendo delle unità funzionali dei vasi linfatici. I linfangioni uniti in fila costituiscono la via linfatica conferendo ai vasi un aspetto a corona di rosario con progressive dilatazioni e strozzature. I linfangioni si contraggono 10-12 volte al minuto con una pausa di 5-6 secondi ogni volta per il riempimento. Ovviamente quando la quantità di liquido interstiziale aumenta, l'attività dei linfangioni accelera automaticamente per aumentare la funzione di riassorbimento.

Esistono intercomunicazioni fra i collettori più o meno vicini, tipo rami collaterali e diramazioni anastomiche. Queste comunicazioni sono molto importanti perché se la linfa di una zona trova un ostacolo nel suo percorso, essa riesce comunque a incanalarsi nelle vie collaterali.

L'organismo dunque cerca di superare tutti questi ostacoli utilizzando le vie collaterali che oltrepassano la barriera gangliare, vie poco numerose e che non si trovano in tutte le persone. Ad esempio, la linfa che sale lungo il braccio non finisce tutta nei gangli delle ascelle: una piccola parte sale lungo rami collaterali che si dirigono direttamente al terminus attraverso la regione deltoidea. Lo stesso succede con la linfa che sale lungo i vasi linfatici della gamba: non tutta passa per i gangli inguinali.

Quindi, il sistema linfatico sa costruire nuovi vasi linfatici e altre vie collaterali al fine di superare un ostacolo.

I linfonodi o gangli linfatici e la milza sono le strutture più importanti del sistema linfatico: si tratta di veri e propri filtri lungo il percorso dei vasi linfatici, con funzioni difensivo-immunitarie fondamentali. Le dimensioni normali dei linfonodi sono variabili, da quella di una piccola lenticchia - meno di mezzo centimetro - a quella di un grosso fagiolo - poco più di due centimetri -. Anche la loro forma può variare: alcuni sono rotondi o ovali, mentre altri sono allungati, a forma di "rene".

Nel nostro corpo ce ne sono fra i seicento e i settecento, un quarto dei quali si trova nella parte superiore: nel viso, nella testa e soprattutto nel collo.

Si presentano generalmente riuniti in gruppi, sia in superficie sia in profondità.

Sono ricoperti da una capsula fibrosa dalla quale dipartono, verso l'interno, diversi setti che delimitano degli spazi.

I vasi linfatici afferenti riversano la linfa all'interno dei linfonodi dal lato convesso. Dal lato concavo (ilo) escono altri vasi linfatici (efferenti), generalmente in numero minore, ma più grossi di quelli che entrano.

La linfa che arriva ad ogni linfonodo esce dal lato opposto dopo aver circolato attraverso un fitto labirinto esistente al suo interno, che determina un rallentamento della circolazione linfatica.

Questo complesso labirinto di tessuto linforeticolare contiene diversi tipi di cellule (linfociti, macrofagi, ecc.), tutte collegate ai meccanismi difensivo-immunitari del corpo: per questo i linfonodi vengono considerati come filtri non soltanto meccanici, ma anche "biologici". Inoltre, poiché esiste una certa quantità di spazi vuoti al loro interno (seni marginali, intermedi, midollari e terminali), i linfonodi costituiscono una specie di piccolo deposito di linfa.

2.c Funzioni dei linfonodi

Le principali funzioni dei linfonodi sono:

a) La depurazione della linfa;

b) L'immagazzinamento della linfa;

c) La produzione dei linfociti;

d) La regolazione della concentrazione proteica.

- Depurazione della linfa

I linfonodi vengono denominati stazioni intermedie depuratrici perché filtrano la linfa portata dai vasi linfatici. La linfa può trasportare germi, antigeni, residui, ecc., che occorre bloccare ed eliminare affinchè non arrivino massicciamente al sangue, dove si riversa la linfa al termine del suo tragitto. Il rallentamento del flusso linfatico che si produce all'interno dei linfonodi ne facilita il compito difensivo, che avviene in parte grazie all'azione fagocitaria dei macrofagi che operano al loro interno. In presenza di un processo infettivo acuto, i gangli che raccolgono la linfa della parte colpita si infiammano in modo più o meno apparente, rendendo più difficile il passaggio della linfa e la possibile diffusione dell'infezione.

L'infezione acuta è una delle controindicazioni al drenaggio linfatico manuale, poiché accelerando la circolazione linfatica, danneggerebbe l'azione filtrante dei linfonodi.

- Immagazzinamento della linfa

Un'altra funzione dei linfonodi è quella di immagazzinare una certa quantità di linfa: è per questo che le regioni linfonodali di ogni quadrante linfatico devono essere sempre manipolate durante il linfodrenaggio, tranne quando si percepiscano gangli dolorosi e insolitamente grandi. Nei linfonodi si possono anche accumulare resti corpuscolari trasportati dalla linfa come particelle di polvere, pigmenti ecc.

- Produzione dei linfociti

I linfonodi costituiscono una parte fondamentale del sistema immunitario. Infatti, quando si rende necessaria una reazione immunitaria, nei linfonodi viene prodotta una grande quantità di linfociti.

- Regolazione della concentrazione proteica

Infine, regolano la concentrazione proteica della linfa, diluendola o concentrandola all'occorrenza. Ciò è reso possibile dalla grande vascolarizzazione sanguigna dei linfonodi. In essi avviene un processo oncotico regolatore fra la concentrazione proteica della linfa e quella del sangue (la pressione oncotica è la pressione osmotica esercitata dalle proteine nei confronti dei liquidi). Poiché di norma la concentrazione proteica del sangue è più alta di quella della linfa presente nei linfonodi, questa cede liquidi al sangue; per questo motivo la linfa che esce dai linfonodi è più concentrata di quella che vi entra, mentre il suo volume può ridursi anche del 40%.

Il flusso linfatico nell'uomo varia tra i 2 e 3 litri al giorno di cui, una buona parte scorre attraverso il dotto toracico e una parte minore si riversa nella circolazione attraverso altri canali. Tutti i materiali che non vengono riassorbiti dal sistema vasale ematico, vengono chiamati "carico di pertinenza linfatica" .il flusso ematico è minore a a livelli di pressione del liquido interstiziale inferiore ai - 6 mmHhg. Ma se la pressione aumenta a valori leggermente superiori allo zero che è il valore della pressione atmosferica, il flusso tende ad incrementare più di 20 volte. Per cui qualsiasi valore in grado di aumentare la pressione del liquido interstiziale, provocherà un aumento del flusso linfatico. Questi fattori sono: aumento della pressione capillare; riduzione della pressione colloido-osmotica plasmatica; incremento proteico nel liquido interstiziale; aumento della permeabilità dei capillari.

Tutti questi fattori fanno sì che il bilancio dello scambio di liquidi a livello della membrana del capillare sanguigno sia a favore del trasferimento di liquido nell'interstizio, aumentando insieme il volume, la pressione degli spazi interstiali e il flusso linfatico. Quando la pressione del liquido interstiziale diventa di 1 o 2 mm. più alta di quella atmosferica, il flusso linfatico non può aumentare ulteriormente al salire della pressione. Ciò è dovuto al fatto che l'alta pressione tessutale non soltanto incrementa, come è facile immaginare, l'entrata di liquido nei capillari linfatici ma ne impedisce anche il suo defluire perché comprime le superfici esterne dei linfatici più larghi. A queste alte pressioni i due fattori appaiono bilanciarsi l'un l'altro quasi esattamente.

Il fisiologo inglese E.H. Starling studiò le forze che promuovevano la filtrazione e il riassorbimento del liquido fra i capillari sanguigni e le cellule dei tessuti corporei, definendo perfettamente il tipo di forze che agivano all'interno e all'esterno della parete dei capillari sanguigni:

- la pressione sanguigna;

- la pressione oncotica;

- la pressione interstiale;

- la pressione oncotica extravascolare.

- La pressione sanguigna intracapillare

La pressione sanguigna intracapillare va diminuendo lungo il capillare sanguigno. In media troviamo che all'inizio del capillare la pressione è di 30-35 mm Hg (millimetri mercurio); mentre alla fine del capillare è di 12-17 mm Hg.

- La pressione oncotica

La pressione oncotica, esercitata dalle proteine dell'interno dei vasi sanguigni (proteine plasmatiche), è particolarmente importante nei capillari. Si mantiene costante lungo il capillare sanguigno e corrisponde circa a 25 mm. Hg.

- La pressione interstiziale

La pressione interstiziale viene esercitata dal liquido interstiziale e dai tessuti che circondano il capillare sanguigno. Il relativo valore pressorio si attesta intorno a 1-2 mm Hg.

- La pressione oncotica extravascolare

La pressione oncotica extravascolare viene provocata dalle proteine esistenti nel liquido interstiziale e provenienti dal plasma sanguigno: il suo valore è di 3-4- mm Hg.

Quindi vi sono due forze che determinano la filtrazione, cioè il passaggio di liquido dall'interno all'esterno dei capillari: la pressione sanguigna intracapillare e la pressione oncotica extravascolare. Mentre altre due forze determinano il riassorbimento: la pressione oncotica e la pressione interstiziale.

Nei tratti iniziali dei capillari sanguigni predominano i fenomeni di filtrazione, mentre in quelli terminali sono predominanti quelli di riassorbimento.

Per potere effettuare correttamente il linfodrenaggio, è determinante sapere dove si trovano i principali gruppi di linfonodi superficiali, dato che la linfa della superficie corporea confluisce in essi.

Esiste anche una circolazione linfatica profonda che comunica con quella superficiale, e sulla quale si può influire solo indirettamente.

A ogni gruppo di linfonodi confluisce la linfa di una determinata regione del corpo. I limiti di queste regioni sono determinate dalle linee di demarcazione dei distretti linfatici, che fanno da barriera, anche se non in senso assoluto, in quanto tra quadranti linfatici contigui esistono diversi canali intercomunicanti che, in caso di necessità, permettono il passaggio della linfa dall'uno all'altro, cioè da quello che ha problemi di ristagno a quello dal funzionamento normale. Questo passaggio viene favorito dal linfodrenaggio. I quadranti linfatici sono i distretti della superficie corporea delimitati dalle linee di demarcazione.

2.d Edema

La parola edema deriva dal greco oidema che significa gonfiore, e si riferisce alla presenza di liquido in eccesso nei tessuti del corpo. Nella maggior parte dei casi l'edema si presenta principalmente a carico del liquido extracellulare , ma può coinvolgere il liquido intracellulare.

La classica suddivisione degli edemi linfatici è stata data da Foldi, che suddivide gli edemi in 3 categorie: 1. edemi linfostatici, 2. edemi linfodinamici, 3. insufficienza della valvola di sicurezza del drenaggio linfatico.

EDEMI LINFOSTATICI - sono quegli edemi che insorgono in seguito ad un'insufficienza meccanica del drenaggio linfatico. L'insufficienza meccanica può essere condizionata da trasformazioni organiche o funzionali.

Le prime colpiscono il tessuto connettivo con le sue vie prelinfatiche. Le vie linfatiche possono essere ostruite da tumori, infiammazioni, essere state distrutte da tagli, incidenti, operazioni o da indumenti molto stretti, inoltre vi possono essere vasi linfatici in quantità non sufficiente.

Le trasformazioni funzionali invece possono riguardare i capillari linfatici: ad esempio i filamenti non essere sufficientemente validi. Ma possono riguardare i vasi linfatici quando le valvole non si chiudono, quando le pareti dei vasi sono permeabili, quando la motricità del linfangione è disturbata, quando mancano le contrazioni attivanti della muscolatura scheletrica.

EDEMI LINFODINAMICI - l'insufficienza linfodinamica è caratterizzata dal fatto che l'intero apparato vasale linfatico è in ordine e funziona, ma in seguito ad un eccessivo apporto di liquidi, i vasi linfatici non sono in grado di trasportare via i liquidi dal tessuto. Questo è un edema povero in proteine.

INSUFFICIENZA DELLA VALVOLA DI SICUREZZA Quest'insufficienza nasce da una combinazione di edemi linfostatici e linfodinamici. Infatti , se un edema linfodinamico dura per molto tempo, i vasi linfatici collassano e di conseguenza le valvole non si chiudono più determinando anche un edema linfostatico.

2.e Il linfodrenaggio manuale

Il linfodrenaggio manuale svolge un'azione di svuotamento dei vasi linfatici attraverso vari meccanismi: grazie alla pressione della mano il terapista spinge la linfa in direzione centripeta, favorisce l'apertura dei collettori linfatici collabiti a causa dell'aumento del flusso linfatico e della pressione endotissutale, produce una stimolazione del linfangione, aumenta la pressione interstiziale e favorisce la rimozione delle proteine della linfa.

Gli effetti del linfodrenaggio sono la rimozione della linfa, la riduzione della componente idrica e il miglioramento del flusso. Inoltre, si ha una riduzione del dolore e del soggettivo senso di tensione, causato dalla presenza di liquido interstiziale in eccesso che stimola i nocicettori. Tenuto conto di ciò, il linfodrenaggio manuale trova indicazione nel linfedema primitivo e secondario.

È importante associare al linfodrenaggio manuale il controllo della respirazione per favorire la progressione della linfa a livello del dotto toracico: infatti, una respirazione addominale calma e profonda contribuisce all'incremento della pressione toracica negativa durante l'inspirazione e stimola il dotto toracico.

Esistono molte scuole di linfodrenaggio manuale che, pur con radici ed obiettivi comuni, si differenziano nell'elaborazione delle tecniche. Fondamentalmente si distinguono due principali correnti di pensiero: l'una (metodiche di Vodder e Leduc) utilizza manovre con pressioni molto leggere partendo dal presupposto della fragilità dei vasi linfatici e dei microfilamenti che ancorano i vasi linfatici al tessuto; l'altra (metodiche di Asdonk, Foldi, ANDOS), non ritenendo possibile spostare una quantità sufficiente di liquido in un tessuto già comunemente danneggiato, utilizza anche pressioni più forti, da regolare in base alla resistenza dell'edema.

Al momento attuale non è possibile prediligere una tra le varie metodiche.

Il tempo medio di una seduta di linfodrenaggio manuale varia dai 30 ai 90 minuti a seconda delle caratteristiche e dell'estensione dell'edema.

Le indicazioni relative alla durata del ciclo variano da 10-15 sedute quotidiane per poi scalare con scadenza tri-bi-mono-settimanale per un totale di 20-30 sedute. Possono essere poi proposte sedute di richiamo a cadenza settimanale per un tempo limitato ai primi sei mesi.

- Controindicazioni al trattamento linfatico manuale

Le controindicazioni al trattamento linfatico manuale possono essere di tipo assoluto e relativo.

Il linfodrenaggio manuale deve evitarsi assolutamente nel caso di neoplasie e in tutte le infiammazioni acute: in quanto le cellule degenerate, i batteri e i virus una volta raggiunto il sistema linfatico, verrebbero spinti con il linfodrenaggio manuale fino ai nodi linfatici, da qui arriverebbero al sangue, e poi verrebbero distribuiti in tutto il corpo per via ematica.

Le controindicazioni di tipo relativo riguardano invece soggetti colpiti da trombosi in epoca recente perché vi è il rischio che si stacchi un embolo. Anche le insufficienze del cuore destro non devono essere trattate perché aumenta la pressione del sangue nel circolo polmonare, ciò porterebbe ad un edema polmonare. Allo stesso modo sono escluse le zone dove ci sono nei sospetti perché possono essere ad uno stato precanceroso. Gli attacchi di asma bronchiale non sono curabili con il linfodrenaggio, perché non appena diminuisce il suo effetto vasotonico si può scatenare un attacco asmatico. Nel caso di patologie tiroidee si deve evitare la stimolazione di quella zona.

Come già anticipato, vi sono varie tecniche di linfodrenaggio. L'esperienza si fonda sul linfodrenaggio manuale di Vodder, che si avvale di massaggi pompanti, rotatori o in forma di spirale, aumentando la pressione fino a 30 Torr e scendendo fino ad una fase di assenza di pressione. Il cambiamento di pressione è rivolto nel senso in cui si scarica la linfa. con questo massaggio avviene un contatto interno alla pelle, cosicchè la cute viene spinta sopra il tessuto sottostante. Questo significa che per lo più si può lavorare su pelle asciutta. Solo sulle parti del corpo coperte da peli si spalma una goccia d'olio, o quando la pelle non è mobile , come sulle cicatrici, intorno alle ulcere, sugli ematomi, oppure quando è secca o squamata, per esempio con eczema.

I massaggi si susseguono regolari e ritmici uno dopo l'altro e non devono provocare arrossamenti né dolore.

Il L.M. di Vodder comincia sempre con il trattamento delle ghiandole linfatiche e delle vie linfatiche del collo (fig. 9 e 10), e del punto in cui confluiscono i grandi vasi linfatici nella vena giugulare e nella vena succlavia, per "liberare la catena delle ghiandole fino al punto terminale".

Il L.M. non stimola il movimento della linfa soltanto nelle parti trattate: anche nelle vie linfatiche laterali si arriva, attraverso un meccanismo di regolazione, ad un aumento della frequenza motoria della linfa.

Il L.M. terapeutico si inizia il più possibile vicino al punto terminale, lavorando per sezioni e cominciando dalla più vicina alla più lontana, verso le stazioni linfatiche più importanti.

Il L.M. provoca il movimento della linfa e il tessuto viene drenato dal peso dell'acqua e delle proteine: con ciò si impedisce un nuovo riempimento dell'edema, come avviene normalmente nei processi oncotici. Inoltre i massaggi pompanti del linfodrenaggio, secondo il modello Starling- Landing, aumentano il riassorbimento nelle pareti dei capillari venosi.

In presenza di edemi linfostatici estesi, con l'applicazione del L.M. viene spinto l'edema ricco in proteine in zone in cui il flusso linfatico è intatto. I capillari linfatici sono in grado per loro natura di trattenere materiali a grandi molecole e tra questi, innanzi tutto proteine e cellule non intrinsecamente mobili come eritrociti, cellule morte, macrofagi con contenuto fagocitario ed elementi estranei.

Proprio in presenza di questi edemi linfostatici, la forza di pressione del massaggio linfodrenante deve adeguarsi esattamente allo stato di tensione del tessuto. Infatti una pressione troppo forte potrebbe ingrossare l'edema.

Il linfodrenaggio agisce anche sulla muscolatura. Quando il metabolismo si trova in difetto di ossigeno, si produce acido lattico. Questi disturbi del metabolismo si rilevano al tatto come ipertono. In questo caso il L.M. provoca un trasporto veloce dell'acido lattico e una rigenerazione rapida ed indolore della fibra muscolare. Da ciò si evidenzia l'importanza di il massaggio linfodrenante anche in chi pratica attività sportive, specialmente di tipo professionali. Il L.M. agisce in modo attivante sul parasimpatico, ha cioè, un'azione rilassante. Quindi è importante che il massaggio sia eseguito con ritmo lento e monotono: per cui è fondamentale una applicazione ottimale della pressione che permetta di raggiungere i migliori risultati allontanando dal tessuto la maggiore quantità d'acqua possibile insieme alle proteine. Poiché il tessuto è diverso da paziente a paziente, sia per le diverse patologie che per le diverse situazioni personali come la qualità della pelle, l'età, la qualità muscolare, anche la pressione e il modo di applicazione della pressione si devono adattare alle diversità.

Il L.M. ha due effetti, il primo è quello che attraverso la giusta pressione è possibile eliminare il liquido dal tessuto, come suddetto; il secondo effetto è che attraverso la stimolazione della motricità del linfangione è possibile allontanare dal tessuto "i carici di pertinenza linfatica" e con essa anche le proteine attraverso il sistema linfovasale.

Si distinguono 4 diverse prese:

a) presa a "cerchi fermi";

b) tocco "a pompa";

c) presa "che attinge";

d) tocco rotatorio;

Queste prese si alternano e si susseguono in un preciso ordine che forma il trattamento specifico per ogni tipo di edema, pertanto ciascuna manovra è propedeutica alla successiva.

È, invece, rimesso alla piena discrezionalità del terapeuta il dosaggio della pressione, esso dipende infatti dall'esperienza del terapeuta, il quale dovrà adattarsi al tipo di edema e al distretto in corso di trattamento. Eseguire esattamente la tecnica di massaggio è fondamentale quanto affinare la sensibilità dei polpastrelli al tipo di tessuto: più è molle più leggero dev'essere il massaggio.

Un'altra cosa da non trascurare la temperatura dell'ambiente, che deve essere confortevole per il paziente, non bisogna interrompere il massaggio, inoltre le zone da trattare non devono essere troppo scivolose, né si deve creare troppo attrito.

La zona prossimale deve essere trattata prima della distale, perché si deve svuotare per far posto ai liquidi distali che fluiranno successivamente.

Ciascun movimento circolare ha una diversa forma di pressione che varia da 0 fino a ca. 20-30-40 Torr. a seconda del reparto palpatorio e non deve essere graduale al fine di ottenere un effetto a pompa nel tessuto.

La direzione segue quella dei linfatici defluenti raggiungibili dalla pressione del massaggio.

I massaggi e le variazioni del tocco si ripetono ritmicamente, al massimo 5-6 volte, sia nel medesimo posto quali "cerchi fermi", sia avanzanti a spirale. Tali ripetizioni sono necessarie dal momento che il liquido inerte del tessuto ha bisogno di un certo tempo per reagire.

La fase di pressione di un cerchio dura più a lungo della fase di distensione.

Non si devono formare arrossamenti né si deve provocare dolore.

2.f Principali applicazioni terapeutiche

La causa dell'edema può essere sia la quantità esagerata di "carico di pertinenza linfatica" o la diminuzione della capacità di trasporto del sistema vasale linfatico.

Come evidenziato in precedenza, se il sistema vasale linfatico non è ben funzionante, non può trasportare via il "carico di pertinenza linfatica" in eccesso; la definizione che Foldi dà a questa situazione è: INSUFFICIENZA MECCANICA DEL DRENAGGIO LINFATICO = EDEMA LINFOSTATICO.

Se invece il "carico linfatico" è aumentato enormemente, tanto che un sistema vasale linfatico ben funzionante nella piena utilizzazione della sua capacità di trasporto non riesce a trasportarlo, si ha una INSUFFICIENZA DINAMICA DEL DRENAGGIO LINFATICO = EDEMA LINFODINAMICO.

Questa distinzione è utile perché soltanto il gruppo degli edemi linfostatici sono trattabili con il L.M., il quale stimola il moto dei vasi linfatici nelle vie linfatiche ancora esistenti e ben funzionanti. Ma, il L.M. favorisce anche il collegamento tra le vie linfatiche interrotte. Attraverso le anastomosi la linfa può essere portata in regioni di deflusso linfatico ben funzionanti. Inoltre, si può - con le manovre di pompaggio del L.M. - sospingere sia la linfa che si trova nelle vie linfatiche ostruite, dilatate e insufficienti, sia il carico linfatico del tessuto nel sottocute, finchè non arriva al territorio di pertinenza delle vie linfatiche funzionanti da dove può essere portato via.

Allo stesso tempo, si lavora da una parte nella direzione di deflusso linfatico, dall'altra però si lavora anche a partire dalla zona di interruzione dei vasi linfatici (ad esempio, in allontanamento dalle ghiandole ascellari) verso le prossime anastomosi, parzialmente contro la direzione fisiologica del flusso linfatico.

Quando le vie linfatiche non compiono il loro lavoro di trasporto nel piccolo bacino, il carico linfatico viene spinto attraverso il tessuto nella zona di pertinenza delle vie linfatiche ascellari. In queste malattie i massaggi devono essere eseguiti in ogni trattamento, nella stessa direzione, in modo che il carico linfatico tra le fibre collagene ed elastiche possa essere spinto nel sottocute e nei più piccoli canali.

La principale applicazione del L.M. si esplica nella cura dell'edema causato da intervento per carcinoma alla mammella. Soprattutto se viene effettuata una mastectomia radicale, che, come è noto, comporta l'eliminazione anche dei linfonodi ascellari. In tutti questi casi è di fondamentale importanza iniziare quanto prima il trattamento con il L.M. allo scopo di favorire la formazione delle vie collaterali, di velocizzare il processo di cicatrizzazione delle ferite e di evitare una eventuale rigidità della spalla.

Deve, invece, assolutamente evitarsi il trattamento con la pressoterapia (anche in associazione al L.M.) in quanto la pressione esercitata dalla macchina, che è assai maggiore di quella manuale, determina l'esagerata compressione dei vasi linfatici impedendo il cosiddetto "effetto pompa"; ma, anche, perché con la pressoterapia la linfa viene drenata proprio nella zona ascellare, dove non può più essere raccolta perché sono stati asportati i linfonodi.

Il L.M. trova ulteriore applicazione nella cura della distrofia di Sudeck, che è una infiammazione non batterica del tessuto in seguito a lesioni (fratture, ustioni, ampie ferite da schiacciamento delle parti molli). Nel primo stadio della distrofia di Sudeck, l'estremità si presenta tumefatta per edema, arrossata, la pelle è tesa, lucida e molto calda, e ogni minimo contatto o movimento provoca dolore. In tale stadio inizia subito la decalcificazione dell'osso. Nel secondo stadio si ha una infiammazione cronica con distrofia.

Nel terzo una atrofia post-infiammatoria. La terapia con L.M. può essere iniziata subito poiché si tratta di una infiammazione non batterica. Vengono, quindi, liberate le vie linfatiche di deflusso fino alla zona affetta da distrofia di Sudeck. Dopo di che l'edema viene trattato molto leggermente - anche per l'eccessiva sensibilità della zona - con il L.M.

Nel secondo e nel terzo stadio, al L.M. viene aggiunta una terapia di movimento, da eseguirsi però con estrema cautela, senza provocare alcun dolore.

Un altro settore nel quale trova efficace applicazione il L.M. è la cura dell'osteoporosi. Poiché l'osteoporosi della colonna vertebrale causa dolori ad ogni movimento corporeo, il L.M. risulta particolarmente indicato proprio per la delicatezza delle manovre esercitate e per la sua capacità rilassante.

Altre patologie nelle quali trova applicazione il L.M. sono gli edemi locali di origine traumatica: come gli ematomi, le distorsioni con ematomi, le lussazioni della spalla, della dita della mano, del piede e delle altre articolazioni, anche dopo trattamento operatorio, il trattamento del ginocchio dopo lesioni legamentose e meniscali, le lacerazioni delle fibre muscolari, il trattamento delle fratture.

La tecnica del L.M. risulta, poi, efficace anche nelle malattie del tessuto di sostegno e connettivo, nonché in tutte le affezioni reumatologiche e nelle forme croniche catarrali delle vie respiratorie (da cui, peraltro, ebbero inizio gli studi sul trattamento delle ghiandole linfatiche, punto di partenza del successivo sviluppo del L.M.).

Desidero, infine, fare una breve precisazione per quanto riguarda l'applicazione del L.M. nelle patologie traumatiche da sport: evidentemente, in questo caso, ci troviamo di fronte a traumi che interessano soggetti sani, quindi, con un buon tono muscolare e tanta fretta di ricominciare la propria attività sportiva o addirittura la preparazione atletica.

Ecco che, in tali casi, completare gli adeguati trattamenti fisioterapici con il linfodrenaggio manuale accelera notevolmente i tempi di guarigione. Ad esempio, in un trauma del ginocchio è normale che si formi un edema, ciò può avvenire tanto nelle lesioni meniscali, quanto nelle lesioni dei legamenti, ma può verificarsi pure per un semplice sovraccarico di lavoro.

In questo caso, si tratterà tutto il femore, poi, il ginocchio secondo le regole del trattamento del linfodrenaggio manuale. Il tempo di durata del massaggio sarà più breve all'inizio, in modo da verificare eventuali reazioni, per poi arrivare anche a ¾ d'ora di terapia. Se sono presenti forti dolori e tumefazione, si comincerà con un trattamento giornaliero, che in seguito potrà essere effettuato ad intervalli di tempo da decidersi in relazione al caso in esame. L'effetto antalgico inoltre, eviterà l'utilizzo eccessivo di farmaci antidolorifici.

Anche nelle contratture muscolari l'azione del linfodrenaggio è fondamentale perché drena le tossine che rimangono intrappolate nell'edema della muscolatura contratta.

In conclusione, il linfodrenaggio manuale è una terapia molto valida ed efficace, che può trovare applicazione, esclusiva o di supporto, in svariate patologie.

Esplica, inoltre, notevoli benefici sul piano psicologico per via dell'effetto rilassante che normalmente produce sul paziente; può contribuire, infine, ad attenuare le tensioni muscolari (tipica la cefalea muscolotensiva), propria degli atteggiamenti di difesa, causate di solito da errati atteggiamenti posturali legati alle responsabilità lavorative o di relazione.

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